体験ダイビング 参加登録書
お客様について
フリガナ
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ご参加日（複数ある日は初日）
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このショップを知ったきっかけは？
HP
るるぶ
夢島(フリー冊子)
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リピーター
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スタッフを知っていた
ホテルの紹介
JAL
このショップを知ったきっかけは？(その他)
奄美滞在日（入）
奄美滞在日（出）
ご宿泊先
泳ぐのは？(複数回答OK)
得意
普通
泳げない
怖い
海初めて
海大好き!
体験ダイビング経験は？
初めて!
経験あり!
体験ダイビング経験は？（経験ありの方）
病歴書
該当する項目があればチェックを入れて下さい。（一部、内容の入力が必要）
妊娠している、またはその疑いがある
処方箋を使用した、または使用しない治療を定期的に受けている
ぜんそく、ぜいぜいする、運動すると息が切れる
花粉症、アレルギーの発作にたびたびおそわれる
風邪、副鼻腔炎、気管支炎にかかりやすい
何らかの肺疾患（気胸）を起こした事がある
新型コロナウイルスに罹ったことがある
胸部の手術をした。
閉所恐怖症、高所恐怖症である
体の一部または全部にマヒがある（内容入力）
てんかん、各種の発作、痙攣を起こした事がある
片頭痛によく襲われる。その予防治療を行った。
失神や意識が薄れたことがある
自閉症、またはコミュニケーションをとりにくい
よく乗り物酔いに悩まされる
ダイビング障害や減圧症にかかった
軽い運動が出来ない（例:５０ｍ走りきれない）
慢性の腰痛がある
腰部または脊椎を手術した
糖尿病の病歴がある
ＢＭＩ数値が３０以上（BMI＝体重kg ÷ (身長m)2
５年以内の頭部損傷による意識の喪失
何らかの心臓疾患の病歴がある
何か心臓に問題がある（心肥大やその他の問題も含む）
心臓発作を起こしたことがある
狭心症、心臓血管の手術をした
副鼻腔の手術をした
耳の疾患、難聴、平衡間の障害メニエルにかかった事がある
航空機や登山で、耳の圧平衡（耳抜き）に問題がある
重症や不整脈、頻脈がある
何らかのヘルニアの病歴
潰瘍の病歴または手術歴
結腸切開手術を受けた、または人工肛門の形成がある
５年以内に薬物またはアルコール依存の治療をした
手術、ケガ、骨折の後に腰部、腕、脚の障害がある（内容入力）
松葉杖、ギブス、包帯を現在使用中（箇所入力）
最近手術、大きなケガ、病気をした（期間・ケガ・病名入力）
高血圧
コレステロール値が高い
糖尿病
家族に心臓麻痺、心臓発作の病歴がある
「体の一部または全部にマヒがある」にチェックをした方は内容を入力
「手術、ケガ、骨折の後に腰部、腕、脚の障害がある」にチェックをした方は内容を入力
「松葉杖、ギブス、包帯を現在使用中」にチェックした方は箇所を入力
「最近手術、大きなケガ、病気をした」にチェックした方は期間・ケガ・病名を入力
その他、健康に関して不安はありせんか？
はい、健康に心配ありません
いいえ、健康に心配があります
チェックをお願いいたします
私の病歴に関して提供した情報は、私の知る限り正確なものである
受講者 氏名
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受講者 日付
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保護者 氏名
保護者 日付
確認書
チェックをお願いいたします
スキューバダイビングには危険が潜在し、安全を完全に確保されていない事を認識しています。
表面で申告した病歴、その他申告する内容は、自身の知る限り正確なものであると声明します。
コース中はインストラクター・ガイドの指示に従います。
講習中の事故について、主催者、インストラクター、ガイドに対して無制限の責任を問うことが出来ないと理解している。
万が一、ダイビング中に意識を失う等、緊急事態が発生した場合には、インストラクターが判断し、応急処置を行う場合があることを承諾します。
本日、私は健康でスキューバダイビングをするにあたり、健康面で問題ありません。(寝不足や二日酔い、体調が悪いなどの問題が無い）
コース中、病気ややむを得ない一因・原因で発生した事故に関してインストラクター、ガイド及びネバーランドが責任は負うことが出来ない事を理解しています。
１日コースで予約を申し込み、半日体験をした後の体調等により、半日で海遊びをキャンセルする場合も1日分の料金がかかる事を了承したうえで参加します。
海で練習をした結果、上手くいかず潜れなかった場合も料金が発生する事を了承した上で参加します。
インストラクターより、ダイビングの説明を受け、承諾した上で参加します。
ダイビング後、飛行機に搭乗する予定はありません。
私は、表面の病歴書、裏面の確認書の内容について確認したことを署名します。
日付
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氏名
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